A. BIODATA SANTRI

Nama Lengkap Santri*

Nama Panggilan Santri*

NISP*

Jenis Kelamin*
—Please choose an option—Laki - LakiPerempuan

Tempat Lahir*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Anak Ke*

Dari berapa bersaudara*

Bahasa Sehari-hari*

Berkebutuhan Khusus*
—Please choose an option—TidakAutisDhuafaNarkobaIndigoYatimHyper AktifPiatuLainnya

Riwayat Penyakit

Pernah mondok*
—Please choose an option—YaTidak

Jika iya silahkan tulis nama dan alamat pesantren

Sekolah Terakhir*

Tingkat Pendidikan Terakhir*
—Please choose an option—0 - Tidak Sekolah1 - SD/MI2 - SMP/MTS3 - SMU/SMK/MA4 - D1 (Diploma 1)5 - D2 (Diploma 2)6 - D3 (Diploma 3)7 - S1 (Sarjana)8 - S2 (Pasca Sarjana)9 - S3 (Doktoral)

Alamat Sekolah*

Lulusan Tahun*

Tinggal Bersama*
—Please choose an option—Orang TuaSaudaraFamilyRumah SendiriNgontrak/KosWaliLainnya

Nomor Kartu Keluarga*

Alamat Rumah*

Foto Santri*

Yatim/Dhuafa*
—Please choose an option—YaTidak

Menyetujui untuk kembali mendaftarkan anak kami di Pondok Pesantren Modern Darul Mahfudz untuk tahun ajaran berikutnya.