A. BIODATA CALON SANTRI

Nama Lengkap Santri*

Nama Panggilan Santri*

NISP*

Jenis Kelamin*
—Please choose an option—Laki - LakiPerempuan

Tempat Lahir*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Anak Ke*

Dari berapa bersaudara*

Bahasa Sehari-hari*

Berkebutuhan Khusus*
—Please choose an option—TidakAutisDhuafaNarkobaIndigoYatimHyper AktifPiatuLainnya

Riwayat Penyakit

Pernah mondok*
—Please choose an option—YaTidak

Jika iya silahkan tulis nama dan alamat pesantren

Sekolah Terakhir*

Tingkat Pendidikan Terakhir*
—Please choose an option—0 - Tidak Sekolah1 - SD/MI2 - SMP/MTS3 - SMU/SMK/MA4 - D1 (Diploma 1)5 - D2 (Diploma 2)6 - D3 (Diploma 3)7 - S1 (Sarjana)8 - S2 (Pasca Sarjana)9 - S3 (Doktoral)

Alamat Sekolah*

Lulusan Tahun*

Tinggal Bersama*
—Please choose an option—Orang TuaSaudaraFamilyRumah SendiriNgontrak/KosWaliLainnya

Nomor Kartu Keluarga*

Alamat Rumah*

Foto Santri*

Yatim/Dhuafa*
—Please choose an option—YaTidak

B. BIODATA AYAH SANTRI

Nama Lengkap*

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Pekerjaan*
—Please choose an option—PNS/P3K/ASNSwastaWiraswastaMiliterPolisiProfesionalGuru/Ustadz/PenceramahBuruhTidak bekerjaLainnya

Penghasilan Perbulan*
—Please choose an option—0-1 Juta>1-3 Juta>3-5 Juta>5-7 Juta>7-10 Juta>10-15 JutaDiatas 15 Juta

Alamat Rumah*

RT*

RW*

No. Telepon*

No. Whatsapp

Alamat Email

C. BIODATA IBU SANTRI

Nama Lengkap*

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Pekerjaan*
—Please choose an option—PNS/P3K/ASNSwastaWiraswastaMiliterPolisiProfesionalGuru/Ustadz/PenceramahBuruhTidak bekerjaLainnya

Penghasilan Perbulan*
—Please choose an option—0-1 Juta>1-3 Juta>3-5 Juta>5-7 Juta>7-10 Juta>10-15 JutaDiatas 15 Juta

Alamat Rumah*

RT*

RW*

No. Telepon*

No. Whatsapp

Alamat Email

D. BIODATA WALI SANTRI

Nama Lengkap*

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Pekerjaan*
—Please choose an option—PNS/P3K/ASNSwastaWiraswastaMiliterPolisiProfesionalGuru/Ustadz/PenceramahBuruhTidak bekerjaLainnya

Penghasilan Perbulan*
—Please choose an option—0-1 Juta>1-3 Juta>3-5 Juta>5-7 Juta>7-10 Juta>10-15 JutaDiatas 15 Juta

Alamat Rumah*

RT*

RW*

No. Telepon*

No. Whatsapp

Alamat Email

Kami, (orang tua/wali) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak ini kepada Pondok Pesantren Modern Darul Mahfudz, untuk di didik dan di bina dengan baik berdasarkan aqidah ahlussunnah wal jama’ah. Kami telah menyetujui Tata Tertib dan segala kebijakan Pondok Pesantren Modern Darul Mahfudz.